1.简介

异丙吡胺是一种在日本用于治疗阵发性心房颤动，狼 - 帕金森 - 白综合征，阵发性室上性心动过速和室性心动过速的Ia类抗心律失常药。最近，使用丙吡胺的频率降低，主要是由于心律失常抑制试验的影响。[ 1，2 ]双异丙吡胺中毒仅被报道很少，但由于是从相对小过量导致的危及生命的症状非常重要。在严重的丙吡胺中毒的情况下，使用活性炭柱血液灌流被认为是有效的。[ 3 ] 我们报告了一例严重的丙吡胺中毒，其中使用活性炭柱血液灌流导致完全康复。

2.病例报告

图如图一1示出了这种情况下的时间表。

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图1

本案的时间表。

一名患有意识障碍，休克状态和随后的心肺骤停（CPA）的少女被救护车带到我们医院。在紧急医疗服务电话召开前30分钟，她一直处于激动状态。她的家人发现她没有反应，旁边是一包空缓释的disopyramide药丸（33×150-mg Rythmodan R，持续释放产品; Sanofi KK，Tokyo，Japan）。她在救护车中进入注册会计师（心搏停止期），并且一名紧急医疗技术人员在基本生命支持的基础上进行了心肺复苏术（CPR）。当她到达我们医院时，她仍然在注册会计师，心电图显示心搏停止。我们继续进行心肺复苏，给患者插管，并根据先进的心肺生命支持给予肾上腺素（总量，3毫克）和阿托品（总量，2毫克）。结果是，她复苏（至少16分钟恢复自发循环），但仍处于严重休克状态和意识障碍状态，表现出广泛的QRS节律，伴有传导障碍或非持续性室性心动过速。由于丙吡胺包装和侵袭性过程强烈建议使用丙吡胺中毒，我们插入口腔胃管，进行洗胃，并使用口腔胃管给予活性炭。同时，我们连续给予肾上腺素（最大1μg/ kg / min）和7％碳酸氢钠250 mL作为推注，用于膜稳定作用和纠正严重酸中毒。然而，由于严重的代谢（乳酸）酸中毒没有反应的心源性休克，这些给药无效。血气分析数据如下;3 - 11.7，乳酸14.8; 施用碳酸氢钠后，PH值7.008，HCO 3 - 13.2，乳酸24.2。由于她的状态保持不变，我们插入了一个经静脉起搏器。然而，我们无法捕捉节律，并进行主动脉内球囊反搏（IABP）和体外心肺复苏（ECPR）以试图稳定血液动力学。在最小稳定血液动力学后，我们使用涂覆的活性炭血液灌流柱（血流量：100mL / min，Hemosorba CHS-350; Asahi Kasei Medical，Tokyo，Japan）进行直接血液灌流（DHP）。血流动力学改善立即，肾上腺素输注降低，并在心电图QRS持续时间变短，并归一化（图（图2）。2）。完成DHP治疗后，我们进行连续性血液透析滤过（CHDF）作为肾脏替代治疗，主要是（血流量：100 mL / min，透析液流量：500 mL / h，置换液流量：500 mL / h，过滤液流量） ：1000mL / h，柱：APF-10S，Asahi Kasei Medical，Tokyo，Japan）。哌拉酰胺的血清浓度从入院时的37.0 mg / L降至19.5 h后的5.8 mg / L. 图Figure33示出了血清浓度达舒平的和计算半衰期（吨 1/2）为整个过程和各种处理的情况。图Figure44示出了时间序列QRS持续时间和丙吡胺的浓度。

图2

（A）直接血液灌流（DHP）前的心电图。（B）DHP后的心电图。

图3

血清丙吡胺浓度转变。我们采用1室模型，指数趋势线和微分方程（Cp = C0 * e - k * t，其中Cp = t时的血清药物浓度，C0 =初始血清药物浓度，k  =消除速率常数，t  =时间）确定了。所述吨 1/2计算（吨 1/2 = 0.693 / ķ）。原始数据：0小时37.0 mg / L，4小时30.0 mg / L，8.5小时16.0 mg / L，13.5小时13.0 mg / L，19.5小时5.8 mg / L，43.5小时1.5 mg / L 。（A）在所有临床过程中。（B）没有连续血液透析滤过（CHDF）和直接血液灌流（DHP）阶段。（C）DHP期。（D）CHDF阶段。

图4

QRS持续时间和丙吡胺浓度的时间序列。

由于丙吡胺的不良反应，血小板和血红蛋白在住院第3天均下降。血小板计数自发恢复，贫血需要输注红细胞。所有临床课程均未出现低血糖。

患者在住院第4天从ECPR断奶，在住院第5天从IABP断奶，并在住院第14天进行了门诊。

3.讨论

由于异丙脒的浓度超过7 mg / L被认为是有毒的，因此这种情况（最大值，37.0 mg / L）显示出非常严重的中毒。[ 4 ]中毒治疗中血液透析（HD）的适应症是低分子量（<500 Da），分布容量低（<1 L / kg），蛋白质结合程度低。[ 5 ]丙吡胺的分子量为339.47Da，分布容积（Vd）相对较小（0.8-2L / kg）。[ 4 ]因此，我们最初认为在这种情况下HD可能是一种有效的治疗方法，但蛋白质结合程度相对较高（20-60％），[ 4 ]所以我们此时选择使用涂层活性炭柱的DHP。因为在存在肾功能或肝功能障碍的情况下延长了丙吡胺的消除半衰期，我们认为DHP在严重中毒的情况下是必要的（例如显示休克和器官衰竭的病例），但在轻度中毒病例中则不然。在之前的一篇文章中，他们认为DHP不适合快速消除丙吡胺，β刺激剂（异丙肾上腺素）适合血流动力学的稳定性。[ 6 ]尽管给予肾上腺素1γ（1μg/ kg / min），我们的患者仍有严重的心源性休克。如果血流动力学稳定，预期正常的肝脏代谢和肾脏排泄，并且不需要血液灌流。尽管有足够的正性肌力药物，但在血流动力学不稳定的情况下，血流灌注是更好的选择。我们认为这种差异的原因是最大的二丙吡胺浓度（超过2倍）。

在我们的情况下，使用包被活性炭血液灌流柱DHP相是最短吨 1/2（4.95小时）（图（图3）。3）。我们采用1室模型，指数趋势线和微分方程（Cp = C0 * e - k * t，其中Cp = t时的血清药物浓度，C0 =初始血清药物浓度，k  =消除速率常数，t  =时间）确定了。所述吨 1/2然后计算（吨 1/2 = 0.693 / ķ）。计算时间t1/2被确定为：整个临床过程; 没有血液透析滤过或血液灌流阶段; 直接血液灌流期; 和连续血液透析滤过阶段。在DHP阶段（4.95小时）中观察到所有阶段的最短t 1/2，然后是CHDF阶段（7.37小时）。所述吨无血液透析滤过和血液灌流相的1/2为12.4小时，该DHP相位（图的约2.5倍（图3）。3）。虽然我们应该量化血液灌流提取的药物的真实量，但我们无法解决技术问题。当然，我们认为血清中的丙吡胺转换浓度和计算的半衰期表明直接血液灌流的效果更高。

Karim等[ 7 ]报道，用于提取异丙酰胺的HD仅提供了体外血液灌流清除率的三分之一。在使用比格犬的实验性过量使用情况下，使用血液灌流可以在3小时内去除超过40％的丙吡胺。[ 8 ]可能HDF可能是另一个更好的选择。我们担心高的丙吡胺蛋白结合率。如果血清浓度高，则异丙吡胺蛋白结合率为20％至60％，蛋白结合率相对较低。然而，由于高α-酸糖蛋白（AAG）浓度，存在高蛋白结合率的可能性。AAG在肾功能障碍，炎症和其他疾病下升高。Hirata等[ 9 ]据报道，持续不卧床腹膜透析患者的丙吡胺蛋白结合率为85％。由于我们的患者有严重的心源性休克和急性肾功能不全，因此假设AAG浓度升高和丙吡胺类蛋白结合率升高，血液灌流可能更有效。

最近，已经报道了严重的二丙吡胺中毒的病例，其中未进行或提及包括DHP的血液净化疗法。这可能是在涉及超急性致命的或慢性中毒，例可理解[ 10，11 ]但是血液净化疗法包括DHP在丙吡胺中毒处理可以衰落的感知重要性。因此，我们希望强调，在严重或危及生命的丙吡胺中毒的情况下，血液净化疗法（包括使用涂层活性炭柱治疗的DHP）似乎是必要的。